تست کرونا در چه شرایطی تحت پوشش بیمه است؟
رئیس گروه پاراکلینیک دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت درباره سهم سازمانهای بیمهگر در پرداخت هزینه تست کرونا، گفت: در صورتی که بیمار از سوی مراکز ۱۶ ساعته برای انجام تست به آزمایشگاه معرفی شود، با پرداخت هزینه ۶۹ هزارتومان میتواند تست را انجام دهد و مابقی مبلغ نیز توسط بیمه پرداخت میشود.
دکتر سید سعید انوری در گفتوگو با ایسنا، درباره پوشش بیمهای تستهای تشخیصی کرونا، گفت: در افکار عمومی دو تست PCR و سرولوژی برای تشخیص کرونا به کار برده میشود. حال آنکه بر اساس اعلام وزارت بهداشت تست سرولوژی دارای کد ستاره دار است؛ این یعنی تستهای سرولوژی فاقد پوشش بیمهای است؛ زیرا دارای ارزش تشخیصی در کووید۱۹ نیستند.
وی در ادامه تاکید کرد: در تشخیص بیماری کرونا تستهای سرولوژی نمیتوانند تعیین کننده باشند. این تستها برای اینکه بفهمیم آیا در گذشته فرد به کووید۱۹ مبتلا شده است یا خیر به کار برده میشود. آنچه تست قطعی مشخص کننده ابتلا به کرونا است، تست PCR است. بر اساس پروتکلهای ابلاغی وزارت بهداشت و همچنین فلوچارت تعیین شده در مورد بیماران بستری و سرپایی تست PCR تحت پوشش بیمه است.
انوری افزود: بر اساس این پروتکلها در صورتی که بیمار به صورت سرپایی به مراکز تابع وزارت بهداشت که عموما مراکز ۱۶ ساعته هستند مراجعه کند و پزشک تشخیص دهد که انجام تست PCR لازم است، بیمار میتواند این تست را تحت پوشش بیمه انجام دهد. در مورد بیماران بستری هم محدودیتی وجود ندارد و ممکن است در حین بستری چندین بار تست PCR انجام شود که پرداختهای آن هم انجام میشود.
وی ادامه داد: بیماران میتوانند با برقراری تماس با سامانه ۴۰۳۰ به مراکزی که وزارت بهداشت برای مراجعه معرفی میکند، بروند؛ این مراکز هم شامل مراکز ۱۶ ساعته و هم مراکز تخصصی میشود که برای پذیرش مبتلایان احتمالی کووید۱۹ در نظر گرفته شده است. نمونه برداری معمولا در همین مراکز انجام میشود و سپس به آزمایشگاههای طرف قرارداد ارسال میشود.
رئیس گروه پاراکلینیک دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت، درباره پرداختیها از جیب بیمار در انجام تست PCR، تصریح کرد: در بخش سرپایی سهم سازمان بیمهگر ۷۰ درصد و سهم بیمار ۳۰ درصد است؛ بر این اساس تعرفه دولتی هزینه انجام تست pcr حدود ۲۳۰ هزار تومان است که از این مبلغ ۱۶۱ هزار تومان سهم بیمه و ۶۹ هزارتومان هم سهم بیمار است. طبق مصوبه هیئت وزیران، فرانشیز مشخص شده از سوی بیمار در بخش سرپایی ۳۰ درصد و در بخش بستری ۱۰ درصد پرداخت میشود. البته ممکن است وزارت بهداشت بودجهای برای پرداخت سهم بیمار داشته باشد که پرداختی از جیب بیمار به صفر برسد، اما بیمه سلامت تنها هزینه ۷۰ درصد در بخش سرپایی و ۹۰ درصد در بخش بستری را پرداخت میکند.
انوری درباره تعرفه بخش خصوص برای انجام تست PCR، گفت: هزینه این تست در بخش خصوصی ۵۸۶ هزارتومان است که اگر بیمار به شکل مستقیم به آزمایشگاه مراجعه کند باید این مبلغ را پرداخت کند. در دوران کرونا بسیاری از آزمایشگاههای خصوصی طرف قرارداد وزارت بهداشت و مراکز ۱۶ ساعته شدند و آنها موظف میشوند تعرفه دولتی را دریافت کنند، بنابراین چنانچه بیمار با معرفی مراکز ۱۶ ساعته به آزمایشگاه خصوصی مراجعه کنند همان ۶۹ هزارتومان را پرداخت خواهند کرد.
وی افزود: خوشبختانه در کشور در حال تولید برخی کیتهای تشخیصی هستیم که سبب کاهش قیمت تمام شده تست PCR خواهد شد. به همین خاطر تعرفه جدیدی برای بخش دولتی و خصوصی پیشنهاد شده است که بسیار کمتر از تعرفه فعلی خواهد بود. این موضوع از طریق دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت به هیئت دولت میرود و در صورت تصویب طرح، تعرفه انجام تست PCR در بخش دولتی و خصوصی کاهش پیدا میکند.